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Centre Commercial des Vergers
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Cylindrée
Date de la 1ere Immatriculation
Immatriculation
Autres informations
Date d'achat
Mode d'achat
Comptant
Crédit
Type mine
Type de garage
Voie publique
Parking privé
Garage
Usage
Privée
Privée et trajet Domicile +travail
Promenade trajet
Promenade retraité
Tout déplacement
Garanties souhaitées
Tiers simple
Vol incendie
Tous risques
Assistance 0 km
Permis
Quel permis avez-vous?
A
A1
A2
AL
AM
B
BSR
Date d'obtention du permis
Pays
Antécédants
Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois
Annulation de Permis aucours des 5 dernières années
Bonus/Malus:
Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois:
0
1
2
3
4
5
Avez-vous été dans les cas suivants?
Infraction(Alcoolémie/Stupéfiant/Autres condamnations) sur les 5 dernières années
Annulation/Retrait/Suspension de permis
Résiliation sur les 36 derniers mois
Correspondant entreprise
Civilité
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom
Prénom
Date de naissance
Profession
Artisan/Commercant
Taxi
VTC
Autres
Eleve ou etudiant
Employé du secteur privé
Exploitant agricole
Fonctionnaire et assimilé
Gérant et Mandataire de société
Ouvrier du secteur privé
Profession libérale
Retraité
Retraité fonctionnaire et assimilé
Retraité agricole
Salarié agricole
Salarié autre
Sans professione
Salarié aérospatiale
Coordonnées
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